بتعبئتي وتقديمي للنموذج أدناه ، أقر أنا المتقدم/ المتقدمة للاستفادة من خدمات الجمعية بما يلي:
أولاً : أنني على علم بأن جميع المساعدات التى تقدمها الجمعية هي من زكـــاة وصدقات المحسنين، وأنني مستحق لها. ثانياً : أنه ليس لي أي مصدر دخل غير الذي سأبينه فى تعبئة الطلب/ كما أنني لا أملك أي أصول أو عقارات تجارية أو عمالة أو أي نشاط تجاري، و للجمعية التحقق من ذلك. ثالثاً : أنني أسكن في منطقة جازان. رابعاً: أنه في حالة تحسن وضعي أو استغنائي إبلاغ الجمــعية بذلك. خامساً: أن ما سأدلى بـــه من معلومات وما أقدمه من مستندات للجمعية صحيح.
